2012夏季短期留学コース
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件名
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ご希望コース
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ご希望コース日程
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お名前（保護者名)
 （例：山田　太郎）（※必須）
郵便番号
 （例：142-0002）
ご住所
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（例：東京都品川区東品川2-2-4）
フリガナ
（例：トウキョウトシナガワクヒガシシナガワ2-2-4）
電話番号
 （例：03-5461-3882） （※必須）
携帯電話
 （例：090-1234-5678）
メールアドレス
 （例：info@pfac.co.uk）（※必須）
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（例：info@pfac.co.uk）
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メッセージ
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■留学希望者のプロフィール
（お問い合わせに迅速にご連絡出来る様、下記のアンケートにお答えください）
氏名
 （例：山田　太郎）
フリガナ
 （例：ヤマダ　タロウ）
身長
 cm
体重
 Kg
生年月日
 　西暦 年 月 日 （ 歳）
在籍・卒業校名
またはクラブ名
 （例：●●高校 or ▲▲FC）
ポジション
 FW　 攻撃的MF 　 守備的MF　 DF 　 GK
サッカー歴
 年
プレーの特徴
英語力
 入門 　 初級 　 中級　 上級



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Premier Football Academy (c/o Discover Britain Ltd.)
4th Floor, Hamilton House Mabledon Place London WC1H 9BB
Tel: 020-3589-5087
E-mail: info@discover-britain.net